分發郵寄選票申請表之組織名稱或候選人姓名
住址
城市
郵政區號
電話
郵寄選票申請表分發計劃聲明
申請表格將註明之提供者
選一項:
我將會收集填妥之郵寄選票申請表。我瞭解我不可保留任何填妥之郵寄選票申請表超過 72小時(週末及州假日除外)。
我將不會收集填妥之郵寄選票申請表。 我只會將申請表分發給有興趣申請本次選舉郵寄投票的選民。
我呈交本申請表並宣告將採取合理步驟確保以下事項, 否則願受偽證處罰: 1. 分發郵寄選票申請表者將不會拒絕讓選民自己交回申請表。 2. 除了加上提供表格之候選人姓名,委員會或組織名稱之外,郵寄選票申請表將不會受到修改, 表面損壞或任何方式的改變, 並且我同意使用選務處提供之可供付印表格。 3. 若我預先在郵寄選票申請表印製選民姓名, 住址, 黨派歸屬及填妥宣誓書號碼, 我將不會使用超過30天前之登記選民資料索引 。 4. 我已收到包含郵寄選票申請表相關規定的資訊單 。
